Aanmelden G-Sportkamp - Athletes in Action

Voor welk kamp geeft u uw zoon/dochter of client op?*

Gegevens van de deelnemer

Naam*

Achternaam*

Adres*

Huisnummer*

Toevoeging

Postcode*

Plaats*

Land*

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum*

E-mailadres deelnemer*

Landcode*

Telefoonnummer deelnemer*

Kledingmaat*

Gegevens ouder/verzorger (1)

Naam ouder/verzorger*

Achternaam*

E-mailadres ouder/verzorger*

Landcode*

Telefoonnummer ouder/verzorger*

Gegevens ouder/verzorger (2)

Naam ouder/verzorger (2)

Achternaam ouder/verzorger (2)

E-mailadres ouder/verzorger

Landcode

Telefoonnummer ouder/verzorger

Sportkamp

Heeft uw zoon/dochter of cliënt eerder meegedaan aan een sportkamp?*

Ja

Nee

Uw zoon/dochter of cliënt is in het bezit van een zwemdiploma*

Ja

Nee

Hoe heeft u over Athletes in Action Sportkampen gehoord?*

Facebook

Instagram

Onze website

Kerk

Anders, namelijk... (vul hiernaast in)

Zo heb ik van Athletes in Action Sportkampen gehoord, namelijk...

Omschrijving deelnemer

Hoe zou u uw zoon/dochter of cliënt omschrijven?*

Wat is de motivatie voor de aanmelding?*

Heef uw zoon/dochter of cliënt hulp nodig bij bepaalde handelingen/activiteiten? Zo ja, kunt u dit toelichten?*

Hoe is de (sociale) omgang van uw zoon/dochter of cliënt met anderen in een groep?*

Zijn er speciale gedragingen waar wij van op de hoogte moeten zijn?*

Hoe kan de begeleiding hier volgens u het beste op inspelen? (Wat zijn aandachtspunten en/of valkuilen in de begeleiding van uw zoon/dochter of cliënt?)*

Geef een omschrijving van de beperking(en) van uw zoon/dochter of cliënt.*

Op welk leeftijdsniveau functioneert uw zoon/dochter of cliënt?*

Het gaat om een schatting. Weet u het niet (of wilt u het niet zeggen) vul dan 'niet bekend' in.

Heeft uw zoon/dochter of cliënt een dieet of allergie?*

Ja

Nee

Vertel hier meer over het dieet of de allergie zodat we daar rekening mee kunnen houden.

Gebruikt uw zoon/dochter of cliënt medicatie?*

Ja

Nee

Zo ja: welke medicatie gebruikt uw zoon/dochter of cliënt, waarvoor en hoe vaak per dag?

Contactpersoon in geval van nood

Naam contactpersoon*

Landcode*

Telefoonnummer*

Zorg

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Naam huisarts*

Landcode*

Telefoonnummer huisarts*

Bijzonderheden of opmerkingen (die voor de leiding goed zijn om te weten)

In te vullen door een ouder/verzorger

We vragen je in te stemmen met de algemene voorwaarden en de annuleringsvoorwaarden bij deelname. Beiden kunt u vinden in het volgende document: Algemene Voorwaarden. Door dit formulier te gebruiken gaat je akkoord met het privacybeleid van Stichting Agapè. (Athletes in Action is onderdeel van Stichting Agapè)

Ik geef toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal van mijn zoon/dochter of cliënt.*

Ja

Nee

I.v.m. de privacywetgeving zijn wij verplicht deze vraag te stellen. Wij maken foto's en filmpjes om ze na afloop van het kamp naar jullie te kunnen sturen. Daarnaast zal materiaal gebruikt worden voor verslaglegging en promotie.

Wil je op de hoogte blijven?

Ja, ik wil digitale post ontvangen (zoals de nieuwsbrief)

Ja, ik wil post ontvangen (zoals het magazine)

Betaling

Rekeningnummer (IBAN)*

Naam rekeninghouder*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Bestemmingscode

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Bedrag

Aanmelden voor
g-sportkamp

Gegevens van de deelnemer

Gegevens ouder/verzorger (1)

Gegevens ouder/verzorger (2)

Sportkamp

Omschrijving deelnemer

Contactpersoon in geval van nood

Zorg

In te vullen door een ouder/verzorger

Betaling

Adres

Telefoon

Mail

Adres	Hoofdstraat 51 3971 KB Driebergen-Rijsenburg
Telefoon	+31 (85) 484 4610
Mail	[email protected]

Aanmelden voor g-sportkamp

Gegevens van de deelnemer

Gegevens ouder/verzorger (1)

Gegevens ouder/verzorger (2)

Sportkamp

Omschrijving deelnemer

Contactpersoon in geval van nood

Zorg

In te vullen door een ouder/verzorger

Betaling

Blijf op de hoogte en ontvang de nieuwsbrief

Aanmelden voor
g-sportkamp